الأخطاء الطبية: أخطاء نظام أم أخطاء بشرية

ما زال المجتمع والإعلام يشير باصابع الاتهام للعاملين اثناء حدوث الأخطاء الطبية ويبدأ التشكيك في مؤهلات وقدرات الموظف الذي ارتبط به الخطأ الطبي وليس ذلك حصرا على المجتمع والاعلام فقط حيث إدارات بعض المنشآت الصحية والتي تفتقر إلى المعرفة والدراية في مجال مهم واسمه سلامة المرضى حيث هذه الإدارات التي تخضع الموظف للتحقيق مستخدمة عبارات الترهيب ونظرات التشكيك بدون الرجوع واستخدام ادوات الجودة والتي تستخدم لكشف اسباب حدوث تلك الأخطاء وربما تكشف هذه الأدوات ان سبب الخطأ الطبي هو نظام المنشأة الذي تشرف عليه تلك الإدارة وليس الموظف وعلى الرغم من ذلك مازالت هذه النظرة قائمة والتي تطالب بمحاسبة العاملين على الرغم من انها تغيرت كثيرا في الدول الغربية بسبب نتائج الدراسات والأبحاث ايضا وبسبب الكوارث التي حدثت في المنشآت الصناعية حيث كان مبدأ توجيه اللوم للعاملين بعد الأخطاء قائما وذلك في الفترة التي سبقت انفجار مفاعل تشيرنوبل في جمهورية أوكرانيا في عام 1986 وتحطم مركبة الفضاء تشالنجر في امريكا في عام 1986 وأظهرت التحقيقات في هذه الكوارث نتائج غير متوقعة والتي غيرت مفاهيم خبراء السلامة حيث توصلوا إلى أن الأسباب الرئيسية التي أدت إلى وقوع هذه الكوارث هو النظام المعمول به في مؤسسات المفاعلات النووية ومؤسسات الفضاء وليس العاملين، ولقد تم نقل هذه النظريات إلى مجال الرعاية الصحية وذلك خصوصا بعد التقرير الصاعق والذي نشره معهد الطب في الولايات المتحدة الأمريكية في عام 1999 ووصل إلى الكونجرس الأمريكي واطلع عليها الرئيس بيل كلنتون في ذلك الوقت حيث كشف التقرير بوفاة 98 الف مريض سنويا بسبب الأخطاء الطبية في امريكا وبسبب هذا التقرير بدأ الاهتمام اكثر بجانب منع الأخطاء الطبية ومن ضمن هذه الاهتمام الأخذ بعين الاعتبار بأن نظام العمل في المنشآت الصحية هو المسؤول الأول عن تلك الأخطاء ومن الأمثلة على اسباب الأخطاء الطبية المتعلقة بنظام المنشأة الصحية هو غياب سياسات واجراءات تقديم الرعاية الصحية، غياب التدريب، غياب الاتصال بين العاملين والعمل بروح الفريق الواحد وتدني مستوى الرضا الوظيفي والعجز في عدد الكوادر الصحية حيث انه من الخطأ محاسبة موظف ارتكب خطأً طبياً اثناء استخدام جهاز معين بدون تدريب ذلك الموظف على الجهاز ومن هنا يتبين لنا ان في حالة الرغبة في تحسين مستوى الرعاية الصحية ومنع الأخطاء الطبية فانه يجب النظر إلى نظام العمل في المنشآت الصحية وتقييمه وإعادة بنائه لتحقيق الرعاية الآمنة.